来凤县人民(中心)医院对新生儿Apgar评分五项指标均为0分的“死胎”抢救近一个小时，是为推卸责任伪造病历，还是出于职业道德和人道主义精神对没有抢救希望的患者进行抢救，以期出现奇迹，出于对生命的敬重和对患者负责的表现？
立法的目的是实施，法律的生命在于实施。若一条法律制定后，根本没有实施的肥沃土壤，其立法目的必将落空！来凤县人民(中心)医院是否伪造病历，应当对病历中的内容进行质证，结合病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律，是否自相矛盾、违背医学常识来予以确定，两审法院都认定应当推定胎儿娩出时为活体，而来凤县人民(中心)医院的病历上却记录为死胎，故而应当认定来凤县人民(中心)医院伪造病历罪，法院应依法追究其伪造病历罪的法律责任，而不是仅仅止步于民事赔偿。无信则人危,无法则国乱,诚信不能只挂在嘴上，法律不能只写在纸上！
打官司打的就是证据，而打医疗官司的关键证据就在于病历。因为病历是由医方全权书写和保管，一旦发生医疗纠纷，如果当事医院提供的是伪造篡改后的虚假病历，患者维权的结果可想而知了。医院伪造病历严重干扰了司法公正，损害了受害患者的合法权益，激化了医患矛盾！
因为病历的专业性法官一般不会对病历真伪性作出认定，而能够鉴定病历真伪性的鉴定机构非常少，如果不能鉴定病历真伪性，患者维权将是个笑话。而有凤毛麟角的患者艰难的证明了医院伪造病历后，伪造证据罪在医疗纠纷这儿却直接止步，变成了僵尸条款，涉事医院和医生不受任何法律的严惩，这直接导致部分医院肆无忌惮的伪造篡改病历，使受害患者维权艰难，合法权益很难得到法律保障，身心受到多重伤害！这也是为什么出了医疗事故后，“医闹”频发，患者不愿依法维权的根本原因之所在，因为许多受害患者及家属认为依法无法讨回公道。"医闹”已入刑的宣传铺天盖地，而刑却难管医，更加导致医患关系日益紧张。再沉重的刑罚对于绝望到疯狂的人而言只能让他更疯狂，多么残酷的刑罚都无法阻止别无选择的人和绝望的人铤而走险。当人民无法得到法律的公平，自然法则就会盛行。
像医疗损害鉴定造假、法官偏帮医院判决等等问题我都不谈了，因为先要保证病历的真实，这是医疗官司最重要，也是首要的问题，病历都是假的，还谈什么鉴定的公正性、判决的公正性？法律一旦失去了公平和正义，那就是无水之源。
《中华人民共和国刑事诉讼法》第34条第3款规定，凡是伪造证据的，无论属于何方，必须受法律追究；刑法307条：犯伪造证据罪的，处3年以下有期徒刑或者拘役；司法工作人员犯本罪的，从重处罚。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十一条 诉讼参与人或者其他人有下列行为之一的，人民法院可以根据情节轻重予以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(一)伪造、毁灭重要证据，妨碍人民法院审理案件的；而关于伪造证据罪的这些法律法规却止步于医疗纠纷。法律是保护弱者的最后一道屏障，这道屏障不能形同虚设。
湖北省来凤县人民法院民事判决书（2020）鄂2827民初526号林元、吴凤香诉来凤县人民医院医疗纠纷一案。(文末附判决书全文)
经鉴定：来凤县人民医院在对吴凤香诊疗过程中的医疗行为存在过错，与吴凤香之子死产的不良后果之间存在直接因果关系，其医疗错误考虑为主要原因。
某医院则辩称，在法庭上就要以法律事实为依据，我们的病历记载是实事求是的，它是一个死胎，不是自然人，因此死亡赔偿金和丧葬费无从谈起。
法院经审理认为:如果新生儿Apgar评分五项指标均为0分，按照常理也就无抢救近一个小时的必要。根据院方庭后提交的“病程记录（四）”记载，直至22时12分才对林元宣告新生儿死亡。法院认为应当推定胎儿娩出时为活体。吴凤香主张的新生儿死亡赔偿金、丧葬费的诉求应予支持。
综上，本院认为，原告夫妇在整个事件中始终积极配合被告医院的诊疗行为，不存在过错；被告应当承担此次医疗事故的全部责任。
湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院
民事判决书（2021）鄂28民终86号(文末附判决书全文)
二审法院审理后认为:吴凤香生产之前，胎儿的各项检查指标正常，经过四分钟娩出母体，来凤县人民医院随即对新生胎儿进行了近一个小时的抢救。由此可见，胎儿在娩出之前是活体，娩出之后的抢救时间也能够说明新生儿有长时间抢救的价值，而长时间的抢救行为通常以存在生命体征为前提，故可以认定胎儿娩出为存活个体的事实具有高度可能性。本院对来凤县人民医院关于吴凤香的胎儿娩出后是死胎的上诉理由不予支持。
从查明事实可知，造成胎儿死亡原因不明的因素有二，其一是来凤县人民医院未提交新生儿相关情况的病历记录，其二是新生儿未进行尸检。来凤县人民医院作为医疗机构，对诊疗信息的知悉、掌控能力明显优于林元、吴凤香，其不及时提交相关病历资料，又未能作出合理解释，对此应承担较大责任。林元、吴凤香在新生儿死亡原因存在争议的情况下，不同意尸检，且林元在《尸检同意书》上签字确认时对不进行尸检的后果是知悉的，其也应承担相信责任。本院酌情认定本案损害后果由来凤县人民医院承担60%的责任，由林元、吴凤香承担40%的责任。
湖北省来凤县人民法院民事判决书
（2020）鄂2827民初526号
原告：林元，男，汉族，1985年12月3日出生，住湖北省来凤县。
原告：吴凤香，女，苗族，1989年4月1日出生，住址同上。系原告林元之妻。
二原告委托诉讼代理人：李春双，来凤县经济开发区法律服务所法律工作者。
被告：来凤县人民医院，住所地：来凤县翔凤镇园林路4号。
法定代表人：田亚滨，该院院长。
委托诉讼代理人：谭笔铭，湖北雄震律师事务所律师。
委托诉讼代理人：周恩，该院职工。
诉讼记录
原告林元、吴凤香与被告来凤县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月27日立案后，依法适用简易程序审理，后因原、被告诉争的事实需要进行司法鉴定，且案情疑难复杂，本案转为普通程序,依法组成由审判员邓青桥担任审判长,审判员董延平、张勤参加的合议庭公开开庭进行了审理。原告林元、吴凤香的委托诉讼代理人李春双、被告来凤县人民医院的委托诉讼代理人周恩、谭笔铭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
事实依据
原告林元、吴凤香向本院提出诉讼请求：一、要求人民法院判决被告给原告吴凤香赔偿住院期间的医疗费3003.17元、误工费34280÷365×5=470元、护理费94×5=470元、营养费100×5=500元、伙食补助费100×5=500元，合计4973.17元。二、要求人民法院判决被告给原告赔偿死亡赔偿金34455×20=689100元、丧葬费60561÷2=30280.5元、精神抚慰金20000元，合计：739380.5元。三、要求被告承担本案的诉讼费用。庭审中，原告变更第一、二项诉讼请求为：要求被告给原告赔偿死亡赔偿金752020元、丧葬费30330.5元、鉴定费8500元、精神抚慰金50000元、医疗费3003.17元、误工费470元、护工费470元、营养费500元、住院伙食补助费500元，共计：847793.67元。
事实与理由：原告吴凤香于2019年6月怀孕第二胎后，便在来凤县妇幼保健所做了一次全面检查，怀孕正常，身体特征和各项指数达标。2019年8月下旬，原告再次到来凤县妇幼保健所做全面检查，怀孕和身体各项指标均正常，于是原告夫妇决定生育第二胎并到计划生育管理部门办理第二胎生育相关手续。原告从2019年10月后的几次检查，均在被告来凤县人民医院进行，检查结果胎儿发育正常，也未发现有任何异常情况。2020年3月3日凌晨4时许，原告吴凤香感觉肚子有些腹胀，立即起床收拾东西与丈夫林元赶到来凤县人民医院妇产科时大约5时许，吴凤香到了妇产科后由一名护士进行接待并安排检查。吴凤香被带进妇产科检查室，由一名医生做了全面检查并询问了一些情况，吴凤香如实地陈述了相关情况并回答了医生是生育第二胎，第一胎是在来凤县人民医院顺产情况。医生通过临床检查和询问相关情况后告诉吴凤香，胎儿发育一切正常，同时询问吴凤香是住院观察还是回家等待，最后在医生的建议下住院观察。吴凤香被安排住院后，便到收费室交纳了相关费用。事后医生便安排吴凤香到彩超室做了彩超和心电图以及其他相应检查。吴凤香做完各项检查后，大约8时许，妇产科主治医生田先会看完吴凤香的各项检查结果后说一切正常。原告林元问医生说吴凤香身怀的胎儿有点大，能不能做剖腹产手术，医生回答建议她能顺产就顺产，不能顺产我们会有办法。吴凤香回到病房后，医生还对其做了是否有新冠××的检查，然后说没有问题，一切正常待产。
大约十时许，吴凤香因肚子疼痛厉害，医生又对其进行了详细检查后说婴儿一切正常，宫口已开了2公分左右，护士要求回病房待产，并要求吴凤香在病房内多走动一下便于顺产。大约12时许，吴凤香肚子疼痛加剧，医生检查后说要一段时间生了。大约下午2时左右，医生又对吴凤香进行检查并说婴儿一切正常，宫口已开了3公分，让林元准备好东西，准备进产房生产，并要求林元陪妻子进产房，当时与吴凤香一起进产房的孕妇因打了催生针，先将安排好的产架给了她，并要求吴凤香到产房外做了瑜伽球并走了几圈后，再次检查胎儿一切正常。大约下午5时许，医生给吴凤香检查宫口已开了4公分快生了。于是医生便给吴凤香安排了产架让其顺产，事后医生又检查了一下说还要等一段时间才能顺产，能不能快点做剖腹产手术，医生坚持说目前状况良好，胎儿也很正常，可以继续顺产，不需要做剖腹产手术。事后医生又对吴凤香做了多次检查还是坚持让其顺产。大约6点30分左右，该院护士把吴凤香肚中羊水弄破后，将胎儿用仪器监测着，同时告诉吴凤香说胎儿很正常。事后从6点多钟到8点多钟近两个小时的时间，护士没有对吴凤香进行看护和护理，吴凤香疼的难以忍受便喊了起来，医生和护士说，你嗓子喊破了我们也不会管你的。林元在产房外等待心急，便问医生怎么这么长时间了产妇还没顺产，医生说一切正常可以顺产，不需要做剖腹产手术。
大约晚上9时许，医生和护士将吴凤香腹中的胎儿通过挤压拉扯后，便将胎儿取出。婴儿出生后不久，医生对护士说婴儿好像没有气息了，便叫人来帮忙抢救。事后妇产科的医生和护士（大约8个人）忙了一阵后，因婴儿过大没有做剖腹产手术，而是医生的失误始终让其顺产而后难产，致使医生和护士在婴儿出生时强行顺产导致婴儿在体内时间过长和其他原因造成婴儿出生后不久便离开人世。林元进入产房后，医生告诉他："我们已经尽全力抢救了，婴儿生下来后心跳只有一点点了，不久后又没有呼吸了。同时医生还对林元说胎儿偏大肩卡住了，我们是硬拉出来的，没办法婴儿现已无法救活了。一个可爱的男婴出生时只有一点点呼吸，我们还称了有4.5公斤，很可惜。"林元问医生为什么不做剖腹产手术，也不问我们家属，我一直在产房外等候。医生回答说："当时情况很紧急，没有来得及征求你的意见。我们一直认为可以顺产，才没做剖腹产手术，现在讲这些没有用，婴儿已经死了，你们先把婴儿的后事处理一下，关于赔偿问题，要等我们医院处理医疗纠纷的周恩回来后才能处理。这一段时间是疫情期到处都封起的，无法处理，等疫情解封后再讲。"
综上所述，原告吴凤香从怀孕后多次检查胎儿发育正常良好，事后又到被告来凤县人民医院多次检查都证实胎儿发育正常，只是胎儿偏大不宜顺产只能剖腹产，才能保住胎儿平安无事，婴儿出生后不久没有生命特征以至于死亡的后果，是由于被告医疗过错行为造成的。被告对其过错行为后果应承担侵权责任。综上所述，原告为维护自身的合法权益不受侵害，特具状诉于来凤县人民法院，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。
被告来凤县人民医院辩称：1、吴凤香在我们医院住院分娩是事实。2、针对原告的诉讼请求，死亡赔偿金、丧葬费的依据在哪里？3、鉴定机构选在万州，在鉴定现场，医患双方、鉴定机构、法院都在，我当时阐明的两个观点：（1）、唯一的病历资料都是经双方同意，且封存了的，是在现场法官的见证下当场打开的。（2）、在死胎之后，院方告知了原告需要进行尸检，但原告不同意，是林元亲自签字了的。告知关于死胎的处理，院方也告知了原告，原告也签字了的。我的意思是：关于自然人的界定，有明确的规定，有些事情虽然从情感上，我们考虑因素可能太多，今天在法庭上就要以法律事实为依据，我们的病历记载是实事求是的，它是一个死胎，不是自然人，因此死亡赔偿金和丧葬费无从谈起。在法律面前要以事实为依据，不能想当然。另外一个，因为对方没有说明的事实，关于万州这个鉴定，我们是有很大看法的，我后面再讲。因为原告没有做尸检，存在很大责任，鉴定报告中有前后矛盾之处，所以我们最多承担50%责任，原告应该承担50%责任。
原告林元、吴凤香围绕其诉讼请求，向本院提交了如下证据：原告林元、吴凤香身份证复印件各一份，原告吴凤香住院期间的病历资料、原告住院期间医疗费收据原件，原告在武汉、青岛、来凤等地孕检报告单，重庆渝东司法鉴定中心鉴定意见书及鉴定费收据原件各一份。
被告来凤县人民医院为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：原告吴凤香住院期间的病历资料、重庆渝东司法鉴定中心鉴定意见书原件。
对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷作证；对当事人有异议的证据，本院对其真实性予以确认，能否达到其证明目的，本院将结合具体案情综合予以认定。
经审理查明，本院认定的事实如下：2020年3月3日6时许，原告吴凤香因先兆临产入住被告来凤县人民医院，该院收治后对原告吴凤香进行了各项检查，各项检查均正常，当时经诊断为：G2P1G39+2周先兆临产LOA。目前无阴道试产禁忌症，可在严密检测下阴道试产。在听取医生关于阴道试产和剖宫产可能存在的风险的介绍和推荐治疗方案后，原告林元、吴凤香于当日7时40分在患者病情告知书及治疗方案知情同意书上签字确认，要求阴道试产。根据被告提供的病程记录和临时医嘱以及产程记录记载为当日19时32分，原告吴凤香宫口开大4cm，被告医院医生给原告吴凤香实施人工破膜术，根据被告庭后提交的病程记录（四）电脑打印件记载"21时10分产妇宫口全开，21：20分胎心音80-100，立即给予高流量氧气（5L/min）吸入，行会阴侧切，随即胎儿头顺利娩出，但胎肩无法正常娩出，立即给予屈大腿、耻骨联合上按压胎肩，于21时24分娩出一男婴，外观无畸形，脐带绕颈一周，体重4150g。"嗣后被告医院医师均是按新生儿窒息的操作程序实施的抢救措施，参与抢救的医护人员达九人，在持续抢救至22时12分，被告医院医师向原告林元宣告新生儿死亡。22时20分，被告医院医师要求原告林元签署尸检同意书，尸检同意书记载：新生儿死亡原因初步认为是肩难产、脐带绕颈、脐带受压。被告医院建议进行尸体检验以查明死亡原因，同时告知原告该院不具备尸体冻存条件，尸检应当在患者死亡后48小时内进行，拒绝尸检或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。原告林元不同意尸检并签字确认。经审查被告提供的新生儿Apgar评分在1分钟、5分钟、10分钟三个阶段的分值均以"/"代替，而对新生儿颜色、心率、呼吸、喉反射、肌张力的评分1分钟、5分钟、10分钟选项均为空格，未填写任何数据。2020年3月7日上午，原告林元要求封存其妻吴凤香的原始病历，被告工作人员遂按病历封存的规范和流程在双方见证下对吴凤香的原始病历进行了封存。2020年5月25日，原告林元、吴凤香向本院申请对被告的过错责任进行司法鉴定。2020年6月18日下午3时，在重庆市司法鉴定中心听证会现场，鉴定专家就申请鉴定人所送交的病历复印件中因没有找到病程记录（四）及抢救记录的记载，加之未做尸检，要求查看病历原件。在征求原、被告及鉴定专家同意后，本院现场启封了由被告保管的吴凤香的原始病历，在封存病历中仍未见有病程记录（四）及抢救记录。2020年8月12日，重庆市司法鉴定中心依据双方提供的经过质证的病历资料作出渝东司鉴中心[2020]临床鉴字第666号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：来凤县人民医院在对吴凤香诊疗过程中的医疗行为存在过错，与吴凤香之子死产的不良后果之间存在直接因果关系，其医疗错误考虑为主要原因。2020年9月7日开庭审理中，被告仍无法提交原始病历中缺失的病程记录（四），为查明案情，本院庭审后再次责令被告提交病程记录（四），被告于2020年9月14日向本院递交了病程记录（四）电脑打印件。
另查明，2020年3月3日至2020年3月8日正处于全国新冠疫情防控期间。
本院认为，本案的争议焦点在于：1、胎儿娩出时是死体还是活体。2、被告来凤县人民医院对原告吴凤香诊疗过程中的医疗行为的过错责任大小。
关于争议焦点1。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，自然人的民事权利能力始于出生，终于死亡。如果不是法律意义上的自然人，那么依法就不能享有民事权利能力，故本案的争议转而集中在原告之子娩出后是否为活体的问题。根据世界卫生组织对活产的定义，胎儿全身娩出脱离母体后，只要具有呼吸、心跳、脐带血管搏动、明确的随意肌运动中的任何一项，即为活产。被告采取Apgar评分方式对胎儿娩出后的身体状况进行评估，评估的内容包括颜色、心率、呼吸、喉反射、肌张力五项指标。根据Apgar评分通用规则，五项指标每项0-2分，总共10分。Apgar评分8分到10分为正常，4分到7分为轻度窒息，0分到3分为重度重度窒息。本案中，根据被告病历记载，原告之子在脱离母体后，无脐带血搏动，无生命迹象，但被告未对新生儿颜色、心率、呼吸、喉反射、肌张力进行明确的评估，在Apgar评分栏仅以"/"代替，在胎儿娩出后1分钟、5分钟、10分钟这三个阶段也未对新生儿的生命体征有任何的评估。被告医院（后提供的）病程记录（四）、产程记录以及临时医嘱资料对胎儿娩出时的皮肤颜色是否苍白或红紫、呼吸、心跳、弹足底或插鼻反映情况、四肢活动情况均没有详细描述，而这恰恰是判断新生儿是否为活体的重要标准，被告作为县级二甲医院应当知晓Apgar评分的重要意义，尤其在原告林元放弃尸检的情况下。病程记录（四）中仅仅以无脐带血搏动，无生命迹象一笔带过，故不能就此认定胎儿娩出时即为死体。根据病历记载描述的情形：21时10分原告宫口全开，21时19分胎心音124，21:20分胎心音80-100，行会阴侧切，胎儿顺利娩出，此时因胎儿过大发生肩难产，在采取措施后4分钟，胎儿脱离母体。从上述记载描述可以推知，胎儿并非娩出即死胎，而是发生了新生儿窒息，而且被告也是按新生儿窒息程序实行抢救处理的。胎儿娩出后1分钟的Apgar评分是窒息诊断和分度的依据，5分钟及10分钟评分有助于判断复苏效果和预后，但被告均未对胎儿娩出后的三个阶段作出量化评分，无从得知新生儿是否为重度窒息。再者，如果新生儿Apgar评分五项指标均为0分，按照常理也就无抢救近一个小时的必要。根据被告庭后提交的病程记录（四）记载，直至22时12分被告才对原告林元宣告新生儿死亡。针对胎儿娩出后的生命体征如皮肤颜色、脐带搏动、呼吸、心跳、肌肉运动等，本院询问了当值医生和接生护士，其均作出否定回答，但因其与被告存在利害关系，其证言不足以采信。综上所述，应当推定胎儿娩出时为活体。原告主张的新生儿死亡赔偿金、丧葬费的诉求应予支持。原告参照《2020年度湖北省人身损害赔偿标准》城镇居民人均可支配收入37601元/年的标准计算其死亡赔偿金为：752020元，符合法律规定，本院予以确认。丧葬费参照《2020年度湖北省人身损害赔偿标准》在岗职工平均工资标准64661元/年计算为：32330.5元，原告主张30330.5元未超出上述标准，本院予以确认。
关于争议焦点2。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、第六十一条规定，被告来凤县人民医院应当妥善保管原告的原始病历资料，但在鉴定过程中，封存的原始病历资料中病程记录（四）缺失，事后也无法提供纸质病程记录（四），在本院要求下，被告提供了存于电脑中的病程记录（四）电子版，由此应当推定被告来凤县人民医院有错过。关于过错责任大小，根据双方提供的证据以及审理查明的事实本院评判如下：一、原告吴凤香因足月先兆临产入住被告医院，经孕前检查除胎儿偏大外其他正常，且原告吴凤香于2019年10月1日在武汉大学人民医院做了孕期胎儿唐氏征产前筛查，筛查结果为低风险，怀有出生缺陷胎儿的几率非常小。二、再行审查被告庭后补充提交的病程记录（四），也没有对发生肩难产时如何处置的预案记载，该事故的发生是因未引起被告医护人员的足够重视，加之可能存在接生医护人员自身助产操作不当，急救知识和能力不足，未正确及时地按肩难产急救流程娩出胎儿等因素所致，且被告出具的尸检同意书中对新生儿死亡原因的初步认定为：肩难产、脐带绕颈、脐带受压所致,并非母子自身疾病原因。三、参考重庆市司法鉴定中心作出的鉴定意见，在发生肩难产时，在场医护人员识别能力不足，对孕妇及胎儿存在的危险因素重视不够，没有全面收集、分析病情，缺乏预见性，针对存在的高危因素未选择最佳的分娩方式，产程中不能排除遗漏"头盆相对不称"关键性诊断。肩难产技能不够娴熟，助产技能及应急能力不足的分析意见。被告在整个诊疗过程存在过错。四、被告在病情告知书中，医师也未向原告告知胎儿偏大有发生肩难产的较大可能性及肩难产的高危性。新生儿死亡后，原告林元虽然签名不同意尸检，但是当时是22时20分，与新生儿宣告死亡相距仅8分钟，原告尚未从极度悲痛之中缓过来，加之当时正处于全国新冠疫情防控期间，其极易受到诸多因素的干扰没有认识到尸检是对确定新生儿死亡原因的重要依据，从而作出了错误的判断。综上，本院认为，原告夫妇在整个事件中始终积极配合被告医院的诊疗行为，不存在过错；被告在对吴凤香生产过程中的医疗行为存在过错且与吴凤香之子死亡的不良后果之间存在直接因果关系，加之被告未妥善保管病历，导致最为重要的原始病程记录（四）缺失，被告应当承担此次医疗事故的全部责任。关于被告提出的本次医疗事故中，认定院方过错程度大小的前提是必须对新生儿进行尸检，重庆市司法鉴定中心在没有进行尸检的情况下做出的鉴定意见不符合鉴定规范的抗辩意见，本院不予采纳。本案在无《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的法定需要重新鉴定的情形下，再次鉴定只能是徒增当事人诉累，没有必要，且原、被告双方均没有申请重新鉴定。原告主张的鉴定费8500元、医疗费3003.17元、误工费470元、护理费470元，符合法律规定，本院予以支持。原告主张的营养费、住院伙食补助费均以住院五天计算分别为500元过高，本院予以调整，营养费以30元/天，住院伙食补助费参照本县一般公务员出差标准50元/天计算为宜，本院确认其营养费、误工费分别为150元、250元。原告吴凤香实际住院天数六天，对误工费、护理费、营养费只主张五天，系对自身权利的有效处分，本院予以确认。原告主张的精神损害抚慰金50000元，因原告吴凤香怀胎十月产子，本是一件十分高兴的事情，但由于被告的原因导致其子死亡，对两原告造成了极大的精神伤害，故原告主张50000元精神损害抚慰金本院予以支持。
综上所述，本案经合议庭评议，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：
判决结果
一、被告来凤县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告林元、吴凤香死亡赔偿金752020元、丧葬费30330.5元、鉴定费8500元、精神抚慰金50000元、医疗费3003.17元、误工费470元、护理费470元、营养费150元、住院伙食补助费250元，共计：845193.67元。
二、驳回原告林元、吴凤香其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4500元，由被告来凤县人民医院负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规
定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
文书尾部
审 判 长 邓青桥
审 判 员 董延平
审 判 员 张 勤
二〇二〇年十月二十日
法官助理张明勇
书记员（兼） 张明勇
湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2021）鄂28民终86号
上诉人（原审被告）：来凤县人民医院，住所地湖北省恩施州来凤县翔凤镇桂花树瓦尔高，统一社会会信用代码12422827MB0P8282X8。
法定代表人：田亚滨，该院院长。
委托诉讼代理人：谭笔铭，湖北雄震律师事务所律师。
委托诉讼代理人：周恩，*，生于1970年3月28日，土家族，住湖北省来凤县，该院职工。
被上诉人（原审原告）：林元，*，汉族，生于1985年12月3日，住湖北省来凤县，
被上诉人（原审原告）：吴凤香，*，苗族，生于1989年4月1日，住湖北省来凤县，
二被上诉人共同委托诉讼代理人：李春双，来凤县经济开发区法律服务所法律工作者。
诉讼记录
上诉人来凤县人民医院因与被上诉人林元、吴凤香医疗损害责任纠纷一案，不服来凤县人民法院（2020）鄂2827民初526号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
事实依据
来凤县人民医院上诉请求：1、撤销一审判决，发回重审或者依法改判。2、一、二审案件受理费由被上诉人承担。
事实和理由
1、一审判决胎儿娩出时为活体属于认定事实不清。首先，一审判决以"被告也是按新生儿窒息程序实行抢救处理的……如果新生儿Adgar评分五项指标均为0分，按照常理也就无抢救近一个小时的必要"为由，认定胎儿娩出时为活体，严重违背本案胎儿娩出时为死胎的客观事实和法律事实，该推定是错误的，不能成立。根据我国民法理论，推定应当具备以下条件，其一是无法通过证据直接证明待证事实存在，只能借助间接事实推断待证事实；其二是前提事实必须已经得到确认，一审法院推定的前提事实并未得到确认，且该前提事实不成立。其三，前提事实与推定事实之间必须有密切联系，本案的前提事实与推定事实之间无必然的密切联系；其四，允许对方提出反证，任何事实推定都是可反驳的推定。对方当事人既可以就前提事实提出反证，也可以就推定事实提出反证，其反证仅需使反证对象处于真伪不明的状态即可，上诉人提交的病历等证据足以反证证实案涉胎儿为死产。本案也不符合经验法则推定的规则。根据医疗规程，新生儿窒息是新生儿围产期死亡的主要原因之一，发生窒息后，必须积极抢救和正确处理，这是医德、医风和医疗规程所共同要求的，医疗临床实践在医疗规程之外出于职业道德和人道主义精神对没有抢救希望的患者进行抢救，以期出现奇迹，是出于对生命的敬重和对患者负责的表现，不能作为事实推定的借口。本案的诸多证据也证实了"死产"的事实客观存在。一审判决在没有任何证据证实案涉胎儿娩出时有过呼机动作或显示过生命现象4项指标中任何一项的情况下，推定胎儿娩出时是活体，是错误且破坏公序良俗的表现。被上诉人自愿放弃对胎儿死因进行鉴定，是对胎儿出生时为死产事实的自认，也是对其民事权利的处分，其在自认胎儿为死产后又提起诉讼，从而导致胎儿死亡时间和原因不能鉴定，应当承担举证不能的法律后果。2、一审判决划分责任不当，鉴定机构作出的过错鉴定是建立在没有死因鉴定结论的基础上，过错鉴定必须建立在死因明确的基础上，否则，其鉴定结论就不具有起码的事实依据，不能成立。一审法院不采信上诉人对鉴定意见的质证意见，未认识到新生儿死亡原因的重要性，以被上诉人一直配合诊疗行为，上诉人遗失病程记录（四）为由，无视被上诉人自己选择的顺产方式，病历并非上诉人遗失的事实，且该病程记录并非认定事实的关键证据，认定上诉人承担全部过错是错误的。综上，请求二审法院依法撤销一审判决，维护司法公正。
林元、吴凤香辩称，1、鉴定机构作出的鉴定意见是建立在来凤县人民医院提供不完整病历并且故意隐瞒重要病历（四）的情况下作出的，一审法院对该结论进行参考并认定胎儿娩出时为活体是正确的。2、被上诉人在胎儿死亡后放弃尸检是客观原因所致，不代表自认是死产。当时处于全国疫情期间，且上诉人告知被上诉人，被上诉人无法在48小时内请相关专家进行尸检，并且上诉人对被上诉人说可能要将尸体冰冻几个月，且上诉人不具备冷冻条件。鉴于此种情形加上其他因素导致被上诉人没有认识到尸检是对确定新生儿死亡原因的必要依据，而作出错误决定。3、一审划分责任正确。上诉人在胎儿娩出前后的诊疗过程中，存在全部过错，应承担全部责任。上诉人没有采用Apgar评分，凭什么断定新生儿死亡，且其对新生儿进行了一个多小时的抢救，故一审法院推定胎儿娩出为活体正确。
林元、吴凤香向一审法院起诉请求：一、要求人民法院判决被告给原告吴凤香赔偿住院期间的医疗费3003.17元、误工费34280÷365×5=470元、护理费94×5=470元、营养费100×5=500元、伙食补助费100×5=500元，合计4973.17元。二、要求人民法院判决被告给原告赔偿死亡赔偿金34455×20=689100元、丧葬费60561÷2=30280.5元、精神抚慰金20000元，合计：739380.5元。三、要求被告承担本案的诉讼费用。一审庭审中，原告变更第一、二项诉讼请求为：要求被告给原告赔偿死亡赔偿金752020元、丧葬费30330.5元、鉴定费8500元、精神抚慰金50000元、医疗费3003.17元、误工费470元、护工费470元、营养费500元、住院伙食补助费500元，共计：847793.67元。
一审法院认定事实：2020年3月3日6时许，原告吴凤香因先兆临产入住被告来凤县人民医院，该院收治后对原告吴凤香进行了各项检查，各项检查均正常，当时经诊断为：G2P1G39+2周先兆临产LOA。目前无阴道试产禁忌症，可在严密检测下阴道试产。在听取医生关于阴道试产和剖宫产可能存在的风险的介绍和推荐治疗方案后，原告林元、吴凤香于当日7时40分在患者病情告知书及治疗方案知情同意书上签字确认，要求阴道试产。根据被告提供的病程记录和临时医嘱以及产程记录记载为当日19时32分，原告吴凤香宫口开大4cm，被告医院医生给原告吴凤香实施人工破膜术，根据被告庭后提交的病程记录（四）电脑打印件记载"21时10分产妇宫口全开，21：20分胎心音80-100，立即给予高流量氧气（5L/min）吸入，行会阴侧切，随即胎儿头顺利娩出，但胎肩无法正常娩出，立即给予屈大腿、耻骨联合上按压胎肩，于21时24分娩出一*婴，外观无畸形，脐带绕颈一周，体重4150g。"嗣后被告医院医师均是按新生儿窒息的操作程序实施的抢救措施，参与抢救的医护人员达九人，在持续抢救至22时12分，被告医院医师向原告林元宣告新生儿死亡。22时20分，被告医院医师要求原告林元签署尸检同意书，尸检同意书记载：新生儿死亡原因初步认为是肩难产、脐带绕颈、脐带受压。被告医院建议进行尸体检验以查明死亡原因，同时告知原告该院不具备尸体冻存条件，尸检应当在患者死亡后48小时内进行，拒绝尸检或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。原告林元不同意尸检并签字确认。经审查被告提供的新生儿Apgar评分在1分钟、5分钟、10分钟三个阶段的分值均以"/"代替，而对新生儿颜色、心率、呼吸、喉反射、肌张力的评分1分钟、5分钟、10分钟选项均为空格，未填写任何数据。2020年3月7日上午，原告林元要求封存其妻吴凤香的原始病历，被告工作人员遂按病历封存的规范和流程在双方见证下对吴凤香的原始病历进行了封存。2020年5月25日，原告林元、吴凤香申请对被告的过错责任进行司法鉴定。2020年6月18日下午3时，在重庆市司法鉴定中心听证会现场，鉴定专家就申请鉴定人所送交的病历复印件中因没有找到病程记录（四）及抢救记录的记载，加之未做尸检，要求查看病历原件。在征求原、被告及鉴定专家同意后，一审法院现场启封了由被告保管的吴凤香的原始病历，在封存病历中仍未见有病程记录（四）及抢救记录。2020年8月12日，重庆市司法鉴定中心依据双方提供的经过质证的病历资料作出渝东司鉴中心[2020]临床鉴字第666号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：来凤县人民医院在对吴凤香诊疗过程中的医疗行为存在过错，与吴凤香之子死产的不良后果之间存在直接因果关系，其医疗错误考虑为主要原因。2020年9月7日开庭审理中，被告仍无法提交原始病历中缺失的病程记录（四），为查明案情，一审庭审后再次责令被告提交病程记录（四），被告于2020年9月14日向一审法院递交了病程记录（四）电脑打印件。
另查明，2020年3月3日至2020年3月8日正处于全国新冠疫情防控期间。
一审法院认为，本案的争议焦点在于：1、胎儿娩出时是死体还是活体。2、被告来凤县人民医院对原告吴凤香诊疗过程中的医疗行为的过错责任大小。
关于争议焦点1。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，自然人的民事权利能力始于出生，终于死亡。如果不是法律意义上的自然人，那么依法就不能享有民事权利能力，故本案的争议转而集中在原告之子娩出后是否为活体的问题。根据世界卫生组织对活产的定义，胎儿全身娩出脱离母体后，只要具有呼吸、心跳、脐带血管搏动、明确的随意肌运动中的任何一项，即为活产。被告采取Apgar评分方式对胎儿娩出后的身体状况进行评估，评估的内容包括颜色、心率、呼吸、喉反射、肌张力五项指标。根据Apgar评分通用规则，五项指标每项0-2分，总共10分。Apgar评分8分到10分为正常，4分到7分为轻度窒息，0分到3分为重度窒息。本案中，根据被告病历记载，原告之子在脱离母体后，无脐带血搏动，无生命迹象，但被告未对新生儿颜色、心率、呼吸、喉反射、肌张力进行明确的评估，在Apgar评分栏仅以"/"代替，在胎儿娩出后1分钟、5分钟、10分钟这三个阶段也未对新生儿的生命体征有任何的评估。被告医院（后提供的）病程记录（四）、产程记录以及临时医嘱资料对胎儿娩出时的皮肤颜色是否苍白或红紫、呼吸、心跳、弹足底或插鼻反映情况、四肢活动情况均没有详细描述，而这恰恰是判断新生儿是否为活体的重要标准，被告作为县级二甲医院应当知晓Apgar评分的重要意义，尤其在原告林元放弃尸检的情况下。病程记录（四）中仅仅以无脐带血搏动，无生命迹象一笔带过，故不能就此认定胎儿娩出时即为死体。根据病历记载描述的情形：21时10分原告宫口全开，21时19分胎心音124，21:20分胎心音80-100，行会阴侧切，胎儿顺利娩出，此时因胎儿过大发生肩难产，在采取措施后4分钟，胎儿脱离母体。从上述记载描述可以推知，胎儿并非娩出即死胎，而是发生了新生儿窒息，而且被告也是按新生儿窒息程序实行抢救处理的。胎儿娩出后1分钟的Apgar评分是窒息诊断和分度的依据，5分钟及10分钟评分有助于判断复苏效果和预后，但被告均未对胎儿娩出后的三个阶段作出量化评分，无从得知新生儿是否为重度窒息。再者，如果新生儿Apgar评分五项指标均为0分，按照常理也就无抢救近一个小时的必要。根据被告庭后提交的病程记录（四）记载，直至22时12分被告才对原告林元宣告新生儿死亡。针对胎儿娩出后的生命体征如皮肤颜色、脐带搏动、呼吸、心跳、肌肉运动等，一审法院询问了当值医生和接生护士，其均作出否定回答，但因其与被告存在利害关系，其证言不足以采信。综上所述，应当推定胎儿娩出时为活体。原告主张的新生儿死亡赔偿金、丧葬费的诉求应予支持。原告参照《2020年度湖北省人身损害赔偿标准》城镇居民人均可支配收入37601元/年的标准计算其死亡赔偿金为：752020元，符合法律规定，予以确认。丧葬费参照《2020年度湖北省人身损害赔偿标准》在岗职工平均工资标准64661元/年计算为：32330.5元，原告主张30330.5元未超出上述标准，予以确认。
关于争议焦点2。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、第六十一条规定，被告来凤县人民医院应当妥善保管原告的原始病历资料，但在鉴定过程中，封存的原始病历资料中病程记录（四）缺失，事后也无法提供纸质病程记录（四），在一审要求下，被告提供了存于电脑中的病程记录（四）电子版，由此应当推定被告来凤县人民医院有错过。关于过错责任大小，根据双方提供的证据以及审理查明的事实评判如下：一、原告吴凤香因足月先兆临产入住被告医院，经孕前检查除胎儿偏大外其他正常，且原告吴凤香于2019年10月1日在武汉大学人民医院做了孕期胎儿唐氏征产前筛查，筛查结果为低风险，怀有出生缺陷胎儿的几率非常小。二、再行审查被告庭后补充提交的病程记录（四），也没有对发生肩难产时如何处置的预案记载，该事故的发生是因未引起被告医护人员的足够重视，加之可能存在接生医护人员自身助产操作不当，急救知识和能力不足，未正确及时地按肩难产急救流程娩出胎儿等因素所致，且被告出具的尸检同意书中对新生儿死亡原因的初步认定为：肩难产、脐带绕颈、脐带受压所致,并非母子自身疾病原因。三、参考重庆市司法鉴定中心作出的鉴定意见，在发生肩难产时，在场医护人员识别能力不足，对孕妇及胎儿存在的危险因素重视不够，没有全面收集、分析病情，缺乏预见性，针对存在的高危因素未选择最佳的分娩方式，产程中不能排除遗漏"头盆相对不称"关键性诊断。肩难产技能不够娴熟，助产技能及应急能力不足的分析意见。被告在整个诊疗过程存在过错。四、被告在病情告知书中，医师也未向原告告知胎儿偏大有发生肩难产的较大可能性及肩难产的高危性。新生儿死亡后，原告林元虽然签名不同意尸检，但是当时是22时20分，与新生儿宣告死亡相距仅8分钟，原告尚未从极度悲痛之中缓过来，加之当时正处于全国新冠疫情防控期间，其极易受到诸多因素的干扰没有认识到尸检是对确定新生儿死亡原因的重要依据，从而作出了错误的判断。综上，原告夫妇在整个事件中始终积极配合被告医院的诊疗行为，不存在过错；被告在对吴凤香生产过程中的医疗行为存在过错且与吴凤香之子死亡的不良后果之间存在直接因果关系，加之被告未妥善保管病历，导致最为重要的原始病程记录（四）缺失，被告应当承担此次医疗事故的全部责任。关于被告提出的本次医疗事故中，认定院方过错程度大小的前提是必须对新生儿进行尸检，重庆市司法鉴定中心在没有进行尸检的情况下做出的鉴定意见不符合鉴定规范的抗辩意见，不予采纳。本案在无《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的法定需要重新鉴定的情形下，再次鉴定只能是徒增当事人诉累，没有必要，且原、被告双方均没有申请重新鉴定。原告主张的鉴定费8500元、医疗费3003.17元、误工费470元、护理费470元，符合法律规定，予以支持。原告主张的营养费、住院伙食补助费均以住院五天计算分别为500元过高，予以调整，营养费以30元/天，住院伙食补助费参照本县一般公务员出差标准50元/天计算为宜，确认其营养费、误工费分别为150元、250元。原告吴凤香实际住院天数六天，对误工费、护理费、营养费只主张五天，系对自身权利的有效处分，予以确认。原告主张的精神损害抚慰金50000元，因原告吴凤香怀胎十月产子，本是一件十分高兴的事情，但由于被告的原因导致其子死亡，对两原告造成了极大的精神伤害，故原告主张50000元精神损害抚慰金予以支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：一、被告来凤县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿原告林元、吴凤香死亡赔偿金752020元、丧葬费30330.5元、鉴定费8500元、精神抚慰金50000元、医疗费3003.17元、误工费470元、护理费470元、营养费150元、住院伙食补助费250元，共计：845193.67元。二、驳回原告林元、吴凤香其他诉讼请求。案件受理费4500元，由被告来凤县人民医院负担。
本院二审期间，双方当事人均未提交证据。
现查明：一审法院认定的事实正确，本院予以确认。
本院认为
本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条的规定，对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。本案中，吴凤香所产胎儿是否存活是本案争议的焦点之一。从现有证据看，吴凤香生产之前，胎儿的各项检查指标正常，经过四分钟娩出母体，来凤县人民医院随即对新生胎儿进行了近一个小时的抢救。由此可见，胎儿在娩出之前是活体，娩出之后的抢救时间也能够说明新生儿有长时间抢救的价值，而长时间的抢救行为通常以存在生命体征为前提，故可以认定胎儿娩出为存活个体的事实具有高度可能性。来凤县人民医院在本次医疗活动中，在胎儿娩出后未按照规定对其生命体征进行Apgar评分，也未妥善保管并及时提交能反映新生儿的身体情况及抢救情况的纸质病历，仅以该医院工作人员的陈述和其在鉴定之后提交的电子病历，不足以证明其关于胎儿娩出即死胎的事实主张，在该医院未提交相应医疗规程的情况下，其关于对死胎进行长时间的抢救行为是出于医德、医风和医疗规程要求的辩解理由也不能成立。本院对来凤县人民医院关于吴凤香的胎儿娩出后是死胎的上诉理由不予支持。
关于责任划分的问题。一审期间，来凤县人民法院委托重庆市司法鉴定中心对本案事故进行鉴定，来凤县人民医院没有提交证据证明该鉴定意见存在错误或鉴定程序违法，一审法院采信该鉴定意见，并以此作为认定本案过错责任的依据并无不当。来凤县人民医院关于一审法院采信鉴定意见错误的上诉理由不能成立。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，在医疗事故中，患者应当举证证明损害后果与诊疗行为之间存在因果关系。该法第五十八条规定，患者有损害，因医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；医疗机构有隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料的情形，推定医疗机构有过错。本案中，重庆市渝东司法鉴定中心的意见认为来凤县人民医院在对吴凤香的诊疗过程中存在过错，其医疗错误是本案损害后果的主要原因。同时，该鉴定意见还认为由于未做尸检，胎儿确切死因不明，不能完全排除胎儿自身患有疾病。故，胎儿死亡的原因不能完全归咎于来凤县人民医院的医疗行为。从查明事实可知，造成胎儿死亡原因不明的因素有二，其一是来凤县人民医院未提交新生儿相关情况的病历记录，其二是新生儿未进行尸检。按照上述法律规定，来凤县人民医院与林元、吴凤香对胎儿死亡原因未能查明均应承担相应责任。来凤县人民医院作为医疗机构，对诊疗信息的知悉、掌控能力明显优于林元、吴凤香，其不及时提交相关病历资料，又未能作出合理解释，对此应承担较大责任。林元、吴凤香在新生儿死亡原因存在争议的情况下，不同意尸检，且林元在《尸检同意书》上签字确认时对不进行尸检的后果是知悉的，其也应承担相信责任。一审法院以案涉事故发生在"新冠疫情"期间，林元、吴凤香受诸多因素干扰认定二人在本案中不存在过错，事实依据不足。本院酌情认定本案损害后果由来凤县人民医院承担60%的责任，由林元、吴凤香承担40%的责任。双方对一审法院认定的损失数额845193.67元均未提出异议，本院予以确认。按照前述责任比例，林元、吴凤香因本案产生的死亡赔偿金752020元、丧葬费30330.5元、鉴定费8500元、医疗费3003.17元、误工费470元、护理费470元、营养费150元、住院伙食补助费250元，共计795193.67元，由来凤县人民医院赔偿477116.2元，并承担精神损失抚慰金50000元，以上共计527116.2元。
综上所述，来凤县人民医院的部分上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
判决结果
一、撤销湖北省来凤县人民法院（2020）鄂2827民初526号民事判决第二项；
二、变更湖北省来凤县人民法院（2020）鄂2827民初526号民事判决第一项为：来凤县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿林元、吴凤香死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神抚慰金共计527116.2元。
三、驳回原告林元、吴凤香其他诉讼请求。
一审案件受理费4500元，由来凤县人民医院负担2700元，由林元、吴凤香负担1800元；二审案件受理费4500元，由来凤县人民医院负担2700元，由林元、吴凤香负担1800元。
本判决为终审判决。
文书尾部
审 判 长 王颖异
审 判 员 胡 明
审 判 员 张成军
二〇二一年三月五日
法官助理杨艳云
书记员(兼) 杨艳云
铁杆会员
